L’attività scientifica del “Servizio di epidemiologia clinica delle Malattie Respiratorie” (impegnato in attività di assistenza tecnica ai paesi in via di sviluppo) è rivolta alla definizione di programmi di ricerca a valenza traslazionale, con l’obiettivo di trasferire i risultati della ricerca stessa all’attività di prevenzione, diagnosi e controllo della Tubercolosi e delle malattie respiratorie.
Fulcro principale di tale attività è il Laboratorio di epidemiologia clinica delle Tubercolosi e delle Malattie Respiratorie.
L’attività educazionale e formativa è imperniata sul WHO Collaborating Centre for TB and Lung Diseases che afferisce al medesimo laboratorio. Essa è focalizzata sulla formazione di esperti nel controllo della tubercolosi e dell’HIV/AIDS. Il laboratorio ha sviluppato l’unico corso pratico esistente a livello mondiale, organizzato in collaborazione con la World Health Organization. Dal 2001, 170 edizioni del corso sono state organizzate a Sondalo, in Svizzera, Ucraina, Polonia, Latvia, Croazia, Romania, Slovenia, Russia, Moldova, Burkina Faso, Mozambico, Nigeria, Etiopia, Filippine, Tanzania, Messico, con formazione di oltre 2500 esperti proveniente dai Paesi prioritari dei 5 continenti.
L’attività del Laboratorio di epidemiologia clinica delle Tubercolosi e delle Malattie Respiratorie si ispira, per continuità ed integrazione, a progetti di ricerca avviati fin dalla fine degli anni ’80 in collaborazione con il Ministero Affari Esteri e la Cooperazione allo sviluppo. Tale collaborazione aveva come obiettivo lo sviluppo e la valutazione di un programma di controllo di AIDS e tubercolosi nel Distretto di Arua, Uganda, attraverso il potenziamento del centro regionale antitubercolare, l’apertura di unità antitubercolari periferiche, la periferalizzazione pilota dei servizi sanitari, una campagna educazionale pilota per AIDS, tubercolosi e malattie prevenibili/vaccinabili e la creazione di modello pilota di sistema informativa. Successivamente, nei primi anni 90 è stata avviata l’attività di ricerca nei due Paesi prioritari dell’Europa Orientale, Russia e Romania dove il laboratorio ha coordinato l’implementazione della strategia di controllo della World Health Organization.Il Laboratorio ha successivamente avviato progetti di ricerca in Kosovo (valutazione campagna educazionale ed informativa relativa al controllo di AIDS e Tubercolosi), in Estonia, in Mozambico, Ethiopia e Burkina Faso, Ucraina, Tanzania, Cina, Emirati Arabi, Qatar e Sud Africa (valutazione del programma di trattamento dei casi Multiresistenti ed assistenza tecnica).
In Italia il laboratorio ha avviato ed attualmente coordina la valutazione dei risultati del trattamento e la sorveglianza ai farmaci antitubercolari. Il laboratorio collabora strettamente con la World Health Organization, da cui ha ricevuto la nomina a “WHO Collaborating Centre for Tuberculosis and Lung Diseases” nel 2000, con i successivi rinnovi nel 2004, nel 2008, nel 2012 e nel 2016. Il laboratorio collabora inoltre con il Ministero Affari Esteri del governo Italiano, da cui è stato nominato Centro di Eccellenza per le attività internazionali di controllo della Tubercolosi (insieme con l’Istituto Superiore di Sanità e l’Università di Brescia). Il laboratorio fornisce consulenza tecnica al Ministero della Salute, attraverso il CCM (Centro di Controllo delle Malattie). Il laboratorio rappresenta un centro di riferimento a livello mondiale per i seguenti campi di interesse tecnico-scientifico: formazione di esperti nel controllo della Tubercolosi e dell’AIDS; assistenza tecnica ai programmi di controllo TB e HIV/AIDS; economia sanitaria; monitoraggio delle resistenze ai farmaci antitubercolari.
Recentemente l'interesse per la terapia e la riabilitazione sono aumentati, grazie alla disponibilità di nuovi farmaci e alla disponibilità di tecniche riabilitative in grado di aiutare i pazienti con esiti ostruttivi e restrittivi polmonari ad avere una qualità di vita normale.
Il laboratorio ha recentemente evidenziato l'importanza della riabilitazione in una revisione sistematica di recente pubblicazione dimostrando come la TB sia malattia respiratoria cronica caratterizzata da ostruzione, restrizione, riduzione della tolleranza allo sforzo e compromissione della qualità della vita.
E’ stata dimostrata l’esistenza di chiari vantaggi in termini di maggior tolleranza allo sforzo e miglioramento della qualità di vita in pazienti sottoposti ad approccio riabilitativo.
Recenti evidenze indicano, infatti, come i casi cronici o trattati più a lungo (come i casi affetti da tubercolosi multiresistente) una volta raggiunta la guarigione clinica dal Mycobacterium tuberculosis, evidenzino problematiche ostruttive e/o restrittive, con limitazione della capacità di compiere lavoro (walking test) e peggioramento della qualità di vita (St. George’s questionnaire).
Occorrono modelli di intervento multidisciplinare centrati sul paziente, secondo i principi della End TB Strategy promossa dalla World Health Organization e insiti nell’ambito degli Obiettivi di Sviluppo Sostenibili delle Nazioni Unite (Sustainable Development Goals).
Diagnosi e terapia, le basi per la prevenzione ed il controllo della malattia, rappresentano oggi più che mai importati opportunità di ricerca. Sono allo studio nuovi test rapidi molecolari e nuove tecniche batteriologiche, ed esistono muovi farmaci dopo oltre 40 anni di oblio: delamanid, bedaquilina e pretomanid, oltre ai farmaci riproposti (linezolid, carbapenemici, clofazimina fra gli altri).
La malattia offre inoltre possibilità di studio programmatico: come organizzare diagnosi e terapia, migliorare il sistema di notifica, monitorare i casi, ricoverare i pazienti senza rischio di trasmissione o gestirli in programmi di home-care, come scegliere le strategie migliori dal punto di vista della costo-efficacia.
Le attività di ricerca hanno seguito 3 linee principali: diagnosi (nuovi diagnostici e loro utilizzo secondo algoritmi), terapia e riabilitazione (farmaci nuovi e riproposti; strategie terapeutiche e riabilitative) e prevenzione (controllo dell’infezione; strategie di controllo ed eliminazione; valutazione economica degli interventi).
Al fine di creare i presupposti per filoni di ricerca prospettici, integrati multicentrici e multinazionali sono stati creati networks di ricerca globali con coinvolgimento dei centri più attivi in tutti i continenti, in collaborazione con WHO, ECDC, la UNION, ERS, ATS e molti altri partners internazionali di cui il Laboratorio rappresenta il centro coordinatore.
Tra le attività di ricerca traslazionale ricordiamo lo sviluppo delle linee guida ERS per il controllo della tubercolosi in Europa (di cui il laboratorio coordina la revisione sotto forma di consensus statements su argomenti specifici), la definizione dei protocolli di intervento per la Sorveglianza, la gestione del paziente immigrato, la valutazione degli outcomes del trattamento, la sorveglianza delle resistenze (attività che hanno costituito la base delle Linee Guida Italiane G.U. 18 Febbraio 1999, N° 40) e l’edizione 2007 / riedizione 2010 e 2014 degli International Standards for Tuberculosis Care che rappresentano lo strumento più idoneo a modificare l’approccio clinico a livello globale. Nel 2011 il laboratorio ha coordinato per conto di ERS e ECDC gli European Standards for Tuberculosis Care che rappresentano un adattamento europeo degli standards internazionali, ed è stata recentemente pubblicata una loro riedizione. Di particolare rilievo il ruolo giocato dal laboratorio nella stesura delle linee guida 2011 per la gestione del paziente MDR sotto l’egida di WHO, in collaborazione con i principali istituti internazionali. Nel 2014 ha sviluppato 4 linee guida con la World Health Organization su utilizzo dei nuovi farmaci (delamanid e bedaquilina), gestione dell’infezione latente e coinvolgimento del settore privato e delle organizzazione non governative nel controllo della TB. Nel 2015 il laboratorio ha sviluppato un importante pacchetto di linee guida: le linee guida pediatriche italiane, le linee guida italiane sull’utilizzo della bedaquilina, 3 importanti documenti sviluppati con la World Health Organization riguardanti il framework per la TB elimination, la metodologia per sviluppare un piano nazionale strategico per la prevenzione, cura e controllo della tubercolosi. Nel 2016 il laboratorio ha inoltre collaborato come membro della task force alla stesura delle linee guida nordamericane ed europee sul trattamento della TB e sta collaborando alla stesura delle linee guida nordamericane ed europee sulla TB multi-resistente di prossima pubblicazione.
Il laboratorio ha inoltre recentemente collaborato con la World Health Organization alla stesura e pubblicazione: delle linee guida per l’utilizzo della telemedicina per migliorare l'aderenza al trattamento antitubercolare, delle linee guida per la riduzione delle trasmissione della malattia tubercolare e per la sicurezza luoghi di lavoro in Europa; delle linee guida per il trattamento dei pazienti affetti da tubercolosi resistente a isoniazide; dell’aggiornamento delle linee guida per la gestione programmatica della tubercolosi latente
A seguito di uno studio multicentrico cui ha partecipato anche il laboratorio, sono state approvate dall’International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) le linee guida per il controllo della tubercolosi negli immigrati irregolari.
Il laboratorio ha partecipato/coordinato lo sviluppo di documenti internazionali di consenso relativi a: contact tracing, infezione tuberculare latente e gestione del paziente in terapia con antagonisti del TNF-alfa.
Infine, il laboratorio ha sviluppato insieme a WHO e USAID uno strumento per la valutazione della capacità dei Paesi a rispondere al problema della multiresistenza (casi MDR ed XDR).
Nell’ambito di un progetto ECDC il laboratorio ha sviluppato uno strumento per l’esecuzione di audit relativo al management dei casi di MDR-TB in Europa, preliminare alla esecuzione dell’audit vero e proprio.
Progetto SMIRA. (Studio Multicentrico Italiano Farmaci Antitubercolari) Il gruppo di Studio è nato su iniziativa di GB Migliori nel 1996 facendo seguito ai Bandi Finalizzati Tubercolosi dell’Istituto Superiore di Sanità (Prof. Antonio Cassone), creando una collaborazione tra Istituto Superiore di Sanità, IRCCS (Fondazione Maugeri, Istituto S. Raffaele- Milano, Istituto L. Spallanzani- Roma), società scientifiche e centri di riferimento pneumologici, infettivologici e microbiologici italiani. Il progetto, ancora attivo, ha avuto ed ha ancora oggi importanti meriti: 1) ha permesso di iniziare e rendere obbligatoria la notifica dei risultati del trattamento anti-tubercolare, ora parte del sistema italiano di sorveglianza; 2) di ottemperare a quelli che sarebbero diventati obblighi di notifica da parte di WHO (World Health Organization) ed ECDC (European Centre for Diseases, Prevention and Control); 3) di avviare la creazione di una rete di laboratori italiana per la raccolta di ceppi e attivazione di valutazione della prevalenza di resistenza ai farmaci antitubercolari (oggi obbligo WHO/ECDC); 4) di iniziare finger-printing dei ceppi per investigazione di epidemie; 5) di attivare il sistema di controllo di qualità WHO dei laboratori italiani. Il progetto ha prodotto una ventina di pubblicazione importanti e citate, ed ha contribuito a modificare le linee guida italiane.
Progetto internazionale su IPD (individual patients data) coordinato da Dick Menzies, Mc Gill University, Canada. Il progetto ha raccolto e analizzato dati individuali di 10,000 pazienti con TB multi-resistente ; il primo round (2012) ha già prodotto diverse pubblicazioni; il second round (ancora in corso) prevede la raccolta e analisi di oltre 12,000 casi. Il Laboratorio ha contribuito con coorti da diversi Paesi (Italia, Russia, Estonia) ed ha coordinato (primo autore) analisi e redazione di un lavoro pubblicato su rivista recensita.
International Carbapenem Study Group (ICSG). Questo progetto collaborativo con esperti da 10 Paesi ha prodotto finora gli unici 4 studi di coorte in letteratura sull’utilizzo dei farmaci carbapenemici (meropenem, imipenem ed ertapenem). Prima di questi 4 studi esistevano in letteratura solo evidenze aneddotiche. Gli studi sono stati ampiamente citati e costituiscono la base nella formulazione delle più recenti linee guida WHO e delle società scientifiche (ERS- European Respiratory Society, ATS- American Thoracic Society). Vedi pubblicazioni per dettagli.
ERS- SBPT (European Respiratory Society - Società Brasiliana di Medicina Respiratoria) project. Il progetto collaborativo fu affidato dall’ European Respiratory Society (ERS) al Laboratorio con lo scopo di supportare la ricerca collaborativa con i Pneumologi Brasiliani (SBPT partner di ERS). Il Progetto, con l’adesione di una trentina di ricercatori di lingua portoghese, ha prodotto una quarantina di pubblicazioni nei primi 2 anni di attività.
ERS-ALAT (European Respiratory Society - Associazione Latino-Americana di Medicina Respiratoria) Project. Progetto collaborativo affidato da ERS al Laboratorio con lo scopo di supportare la ricerca collaborativa con i Pneumologi Latino-Americani (ALAT partner di ERS). Il Progetto, con l’adesione di una trentina di ricercatori di lingua spagnola, ha prodotto una quarantina di pubblicazioni nei primi 2 anni di attività.
International Bedaquiline Study Group (IBSG). E’ stato affidato nel 2016 dall’ European Respiratory Society (ERS) e WHO al Laboratorio per ottenere informazioni in modo rapido sull’ utilizzo programmatico del farmaco bedaquilina a livello globale. Prima degli studi IBSG erano disponibili solo risultati intermedi relativi ai Trials in corso. Lo studio Borisov et al, ERJ 2017 (il maggior studio in letteratura ed il primo fatto su base programmatica) è stato ampiamente citato e costituisce la base per la formulazione delle più recenti linee guida WHO e delle società scientifiche (ERS, ATS, CDC; IDSA). Vedi pubblicazioni per dettagli.
Creazione del Registro internazionale dei casi gravi di tubercolosi (TB ricoverati in rianimazione). Lo studio, attualmente alla fine della raccolta dati, intende studiare la più grande coorte mai creata di pazienti con TB grave ricoverati in terapia intensiva ed intubati per insufficienza respiratoria. Esistono problematiche legate al minore assorbimento di farmaci somministrati oralmente, ed alla definizione di un profilo di rischio. La mortalità è infatti molto elevata. Il database è prossimo ai 200 casi da Regno Unito, Italia, Olanda, Portogallo, Brasile, Paraguay Perù e Messico.
Progetto per la valutazione dell’efficacia del trattamento chirurgico nei pazienti con TB multi-resistente. Si è costituito un gruppo di lavoro internazionale da 9 paesi (Russia; Sud Africa, India, Italia, Perù, Svezia, Argentina; Australia e Grecia) per valutare i risultati di trattamento dei pazienti con MDR-TB trattati con bedaquilina e sottoposti a trattamento chirurgico. La maggior parte dei casi proviene dalla Federazione Russa e dal Sud Africa. Lo studio è ad oggi alla fase di raccolta dati
Progetto aDSM (active TB drug safety monitoring and management Project). Progetto eseguito in collaborazione con WHO, ERS; KNCV (-Royal Ducth Anti-TB Association-, la maggior NGO attiva nel campo antitubercolare nel mondo con la UNION) e affidato per coordinamento scientifico e organizzativo al Laboratorio. Rendendo operativa la raccomandazione WHO di attivare un monitoraggio attivo dei nuovi farmaci antitubercolari (per cui esistono linee guida ed indicazioni specifiche WHO, mai attivate) il Progetto ha riunito una trentina di Paesi (la maggior parte dei Paesi Europei, l’Australia ed una buona rappresentanza di Paesi da Africa, Asia e America Latina). Il progetto che ha iniziato la raccolta dati nel Novembre 2017, costituisce lo studio di fattibilità per un registro globale relativo ad efficacia e tollerabilità dei farmaci delamanid e bedaquilina. Il problema principale è rappresentato dal prolungamento dell’intervallo QT che questi farmaci producono, specialmente quando associati a fluorochinolonici e clofazimina (normalmente utilizzati per trattare la TB MDR
Sono in preparazione nuove attività di ricerca sull’efficacia e tollerabilità dei nuovi famaci anitutbercolari (delamanid e badaqulina) per il trattamento della tubercolosi estensivamente resistente (XDR-TB) con il coinvolgimento di dei centri di diversi Paesi tra cui Italia, Paesi Bassi, Inghilterra, Grecia, Ucraina, Bielorussia, Sud Africa, Messico, Brasile, Slovakia.
È stato creato ed attivato un database per valutare l’efficacia e tollerabilità dei carbapenemici per il trattamento ella tubercolosi multiresistente coinvolgendo centri di diversi Paesi tra cui Italia, Paesi Bassi, Inghilterra, Grecia, Bielorussia, Belgio, Slovakia, Brasile Ecuador, Perù, Messico.
Il laboratorio prosegue la collaborazione con WHO/EURO e ERS per analizzare e avere un quadro preciso della gestione degli immigrati nei diversi Paesi europei dato il consistente afflusso di immigrati negli ultimi anni. I risultati della survey sono stati pubblicati in European Respiratory Journal. Lo scopo della survey sarà quello di sviluppare delle linee guida nazionali ad hoc.
Il laboratorio sta definendo una specifica collaborazione per l’analisi di dati WHO/Euro e per analisi dei dati di sorveglianza in collaborazione con ECDC di Stoccolma.
Il laboratorio partecipa inoltre ai progetti innovativi eHealth (electronic health) and e/mHealth (mobile health) promossi da WHO/ERS per migliorare il trattamento e la prevenzione della tubercolosi.
Il laboratorio ha attuato un organismo internazionale (Consilium) di consultazione clinica informatica per la gestione di casi complicati di TB MDR. L’iniziativa ospitata da ERS in collaborazione con WHO ed ECDC è stata lanciata nell’Aprile 2013 attraverso la creazione di una piattaforma web accessibile dal sito dell’ERS. I dati raccolti confluiranno in un database che permetterà nuovi studi sui casi particolarmente complicati.
Il laboratorio ha contribuito alla preparazione delle linee guida europee (Migliori GB, Raviglione MC et al. Tuberculosis management in Europe. Eur Respir J, 1999; 14: 978-992) e americane (American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med, 2000; 161 (4): S221-S247) per il controllo della tubercolosi. Il laboratorio ha inoltre contribuito alla stesura degli International Standards for Tuberculosis Care (ISTC) (Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. International Standards for Tuberculosis Care (ISTC). The Hague: Tuberculosis Coalition for Technical Assistance, 2006 e 2009.
Le linee guida MDR americane e quelle WHO su utilizzo dei nuovi farmaci (delamanid e bedaquilina), gestione dell’infezione latente e coinvolgimento del settore privato e delle organizzazione non governative nel controllo della TB (ENGAGE-TB) sono state pubblicate..
Il laboratorio ha partecipato/coordinato lo sviluppo di documenti internazionali di consenso relativi a: controllo della TB negli immigrati irregolari, contact tracing, infezione tuberculare latente e gestione del paziente in terapia con antagonisti del TNF-alfa.
